Inscription course compétition chrono

Informations personnelles

Nom *

Prénom *

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) *0102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303101020304050607080910111219001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024

E-mail *

Téléphone (sans espace)*

Adresse *

Complément d'adresse

Code postal *

Ville *

Taille pour le T-shirt * XS S M L XL XXL

Nom de l'équipe

Informations complémentaires

Pour participer à la course compétition chrono, un certificat médical de moins d'un an ou une licence FFA valide est obligatoire. Afin de valider votre inscription, merci de mettre en pièce jointe votre document, il sera validé par les organisateurs de la course.

Certificat médical ou licence FFA *

Si vous disposez d'une licence, merci d'indiquer :

Type de licence Licence Athlé Compétition Licence FFTRI Licence Athlé Running Pass’Running délivrés par la FFA

Nom du club

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et en accepte les clauses. *